Dr. Alexandre Slullitel, possui graduação em Medicina pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (1991) e mestrado em MEDICINA pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (1996). Tem experiência na área de Anestesiologia, com ênfase em Anestesia Cardiovascular e Torácica e Controle da Dor. Possui especialização em Medicina Intensiva e Certificado de Atuação na Área de Dor. Possui curso de Capacitação em Administração na área médica pela Fundação Getúlio Vargas (FGV).
Zambonato - Ao seu ver, nos dias atuais estamos realmente realizando uma boa monitorizacao perioperatoria ou ainda no Brasil estamos na idade da pedra? Que nota voce daria para o tipo de monitorizacao que estamos realizando atualmente?
Dr. Alexandre - No Brasil existem monitores tão bons quanto no exterior.Temos monitores idênticos aos que acompanham a últimas tendências, porém a aplicação de uma monitorização mais completa ou adequada não é a realidade da maioria dos hospitais. Infelizmente ainda estamos engatinhando em termos de pesquisa na área de monitorização e estamos muito dependentes dos resultados gerados em países desenvolvidos. Mas ainda estamos um pouco defasados em relação à medicina intensiva em termos de adição de novas tecnologias a nossa prática.
Zambonato - Se compararmos aos paises de primeiro mundo existe muito a aprender?
Dr. Alexandre - Os países do primeiro mundo dedicam-se à geração de conhecimento que possa impactar a prática clínica diária. Ainda somos "copiadores" da tecnologia e da aplicação dos conhecimentos gerados alhures.O Brasil deveria investir na geração de conhecimento tecnológico e científico próprios e não apenas extrapolar o conhecimento gerado fora do país a nossa realidade distinta.
Zambonato - Qual o principal problema que enfrentamos para realizar essa monitorizacao de alto nivel?
Dr. Alexandre - O maior limitante está ligada à formação profissional. A maioria dos anestesiologistas são formados em hospitais universitários ou hospitais públicos. Após a formação básica inicial de 3 anos o profissional parte para o mercado aplicando as técnicas ou conhecimentos adquiridos durante a residência médica. Ora , se o local onde foi realizado o treinamento dispõe de recursos tecnológicos e de informação limitados, o resultado será uma limitação da atuação profissional. A resolução I802 veio para amparar o profissional nesse aspecto, mas apenas a criação de nova legislação é insuficiente se não houver real envolvimento das entidades de classe que representam a especialidade com a qualificação da formação profissional.
Zambonato - Em relacao a cirurgia cardiaca, qual o minimo necessario em relacao a monitorizacao? O Swan-ganz realmnete e necessario?
Dr. Alexandre - A cirurgia cardíaca apresenta inúmeras peculiaridades em relação a outras cirurgias de menor complexidade. No meu entendimento deveria haver centros regionais que concentrassem o maior número de cirurgias de forma a permitir não apenas a comparação de resultados (em termos estatísticos) mas também otimizar a relação custo benefício de alguns monitores que se aplicados esporadicemnte podem elevar o custo de aplicação. Além disso, a monitorização específica , às vezes requer uma curva de aprendizado mais ou menos demorada. É o caso da ecocardiografia transesofágica. Hoje em dia é inadmissível pensar em realizar uma cirurgia de plastia da valva mitral sem a aplicação desta tecnologia, pois a evolução do paciente a longo prazo depende da execução adequada do procedimento. Nos EUA e Europa esse papel cabe com maior ou menor responsabilidade ao anestesiologista. No entanto isso requer o tempo mínimo de formação para obtenção de resultados significativos. Na realidade não existe monitorização mínima para cirurgia cardíaca, mas pelo que quis expor, entende-se que ela deve ser adaptada à complexidade do procedimento a ser realizado. Para procedimentos menos complexos é fundamental um monitor multiparamétrico com a possibilidade de registro de 3 curvas de pressões invasivas e um ECG com cabo de 5 vias e monitorização de segmento ST.Além disso é desejável que se disponha com o monitor com capacidade de monitorizar duas temperaturas (central e periférica) simultaneamente.Além disso a nossa monitorização básica de rotina , isto é, oximetria e capnografia. Além disso acho extremamente importante haver disponibilidade de métodos de monitorização de coagulação assim ditos "point of care", isto é, de resultados à beira leito.Ainda temos muito a desenvolver em termos de conhecimento em relação à monitorização neurológica para esse tipo de cirurgia, porém ainda não existe nenhum consenso em relação à monitorização mais adequada que possa efetivamente reduzir as complicações relacionadas ao SNC. O cateter de Swan Ganz tem sido criticado duramente nos últimos tempos, principalmente em relação ao fato de não permitir a melhora do prognóstico dos pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. Porém, o Swan Ganz ainda possui a vantagem de ser aplicável a um grande número de pacientes a um custo muito acessível em relação a outras tecnologias mais recentes ou até menos invasivas. A maior crítica repousa ainda sobre a variabilidade interpessoal de interpretação dos dados fornecidos pelo cateter e a eventual conduta definida em função de tais informações.
Zambonato - O Swan-Ganz com seu preco atual amentaria em muitos os gastos hospitalares, existe uma outra forma para controlarmos a volemia entre outros sem aumentar os custos?
Dr. Alexandre - Como eu disse, hoje o custo do Swan Ganz é muito pequeno em relação a outras tecnologias. Os dispositivos que utilizam DC contínuo e SVO2 encarecem mais a aplicação de tal tecnologia.O Swan Ganz não tem se mostrado uma boa ferramenta para monitorizar a volemia. A grosso modo pode-se dizer que o cateter de artéria pulmonar monitoriza pressões intracavitárias e sabe-se que a variabilidade da medida de tais pressões se correlaciona mal com a resposta à infusão de fluídos no paciente crítico, além de estar sujeita a interações do coração com estruturas como o pulmão e mediastino.A tecnologia da análise de contorno de pulso e a variação do volume sistólico parecem promissoras neste sentido porém ainda temos que aguardar mais estudos para verificar se de fato estas novas tecnologias poderão modificar o prognóstico dos pacientes. Então a partir dessa validação poderá ocorrer maior aplicação dessas tecnologias com a redução dos custos destas novas tecnologias. No entanto é preciso identificar tendências nesse aspecto: a monitorização caminha para ser menos invasiva, necessitar de menos intervenções durante sua aplicação (por exemplo, calibrações intermitentes), e reprodutibilidade similar nas situações de pacientes sob ventilação mecânica ou em ventilação espontânea.
Zambonato - Mais especificamente, sobre a monitorizacao durante a cec, quais os melhores metodos e de que forma podemos prevenir as diversas complicacoes que observamos no pos-operatorio como AVC e IRA ? Existe algum exame bioquimico ou monitor para previni-las, como por exemplo o doppler?
Dr. Alexandre - Na verdade as prevenção de complicações passa inicialmente pela identificação de grupos de maior ou menor risco na evolução de qualquer complicação. Esses fatores de risco variam de instituição para instituição embora a maioria dos fatores de risco sejam comuns a várias instituições, por exemplo, o tempo de circulação extracorpórea. Ainda isso, na prática identificamos pacientes com fatores de risco semelhantes e que apresentam evoluções completamente distintas. Uma possível explicação para esse fato talvez esteja associado a um diferente conteúdo da carga genética. Já existem alguns estudos apontando que a presença de determinados alelos condiciona maior susceptilidade à eventos adversos.Futuramente, a realização de um painel genômico talvez nos auxilie a prevenir muitas complicações.Os exames bioquímicos como a cistatina C, N-acetil glicosaminidase, proteína S-I00 só se expressam após a ocorrência da lesão e nem sempre se correlacionam com a gravidade da mesma.No entanto, às vezes podem ser alertas de que alguma órgão pode ter sido comprometido durante a cirurgia (com ou sem CEC). Em relação à monitorização neurológica,e foi citado mais especificamente o doppler transcraniano, é importante esclarecer alguns pontos. O doppler transcraniano ainda que bastante sensível em detectar eventos críticos com embolia aérea, hipoperfusão durante a CEC ainda não mostrou a melhora dos prognósticos neurológicos de pacientes submetidos à CEC. No caso da embolia ele pode identificar sua ocorrência, quantificar a carga embólica, mas não oferece recurso para a regressão do processo embólico. Além disso mesmo identificando a hipoperfusão cerebral e permitindo a melhor ajuste dentro dos limites da pressão de perfusão cerebral há outros fatores que podem modificar a magnitiude da lesão, entre eles a intensidade da resposta inflamatória e a predisposição genética.
Zambonato - O Bis de alguma forma pode indicar alteracoes neurologicas em cec, como por exemplo hipoperfusao cerebral?
Dr. Alexandre - O BIS é um monitor que foi desenvolvido para detectar certas ondas do espectro do EEG que estão associadas a variabilidade do nível de profundidade anestésicas. Portanto, a variação do BIS possui bastante sensibilidade em determinar a profundidade anestésica de alguns agentes anestésicos (excetuando-se cetamina e N2O).Outras medicações não anestésicas bastante utilizadas em cardiologia podem modificar o padrão de resposta do BIS, como por exemplo os beta-bloqueadores. No entanto a especificidade do BIS em relação a outros fenômenos é baixa para detecção de isquemia cerebral. Na verdade a isquemia pode induzir um padrão de supressão da atividade cortical da mesma forma que um aprofundamento excessivo do nível de consciência e seria muito difícil identificar a diferença entre ambos caso não se dispusesse do traçado do EEG. Além disso a própria hipotermia pode induzir alterações da atividade cortical que podem ser confundidas com fenômenos isquêmicos. A ampla utilização do BIS está trazendo grandes contribuições para o conhecimento do efeito de muitas medicações sobre o cérebro, porém a detecção da isquemia não seja uma aplicação interessante para essa tecnologia.
Zambonato - Com o aumento do periodo de residencia de 2 para 3 anos seria necessario incluirmos nos programas de residencia o estagio na ecocardiografia e broncoscopia?
Dr. Alexandre - Sem dúvida a broncoscopia pode ser ensinada em menor tempo durante os três anos de residência. Pelo menos no que diz respeito à sua utilização para abordagem da vai aérea difícil ou do posicionamento de tubos endobrônquicos. Já a Ecocardiografia deve fazer parte de uma formação adicional à parte do currículo mínimo para a formação do anestesiologista. Durante os três anos de formação no entanto , e principalmente, durante o terceiro ano deve ser maior o contato com tal tecnologia para o entendimento da real importância desse recurso. A formação em ecocardiografia deve preencher exigências mínimas de conhecimento teórico e prático, para não corrermos o risco de formação de pessoal não adequadamente capacitado para a interpretação de tal metodologia.
Zambonato - Qual a tendencia para o futuro na area de anestesia em geral e para a area de cardiaca em relacao a minitorizacao?
Dr. Alexandre - Podemos identificar algumas tendências:
-o desenvolvimento e aplicação de tecnologia minimamente invasiva;
-a identificação de marcadores sorológicos mais sensíveis e específicos em detectar lesões estruturias específicas;
-a implementação e aprimoramento de metodologias point of care;
-o aumento da importância da determinação do patrimônio genético para a prevenção de eventos adversos e , consequente redução de complicações.
AGRADECO AO DR. ALEXANDRE SLULLITEL PELA ENTREVISTA.
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